Oleh: DR. H. Ahyar Wahyudi, S.Kep. Ns, M.Kep., CISHR, FISQua, FRSPH, FIHFAA.
Pendahuluan
Pencegahan dan penanganan kecurangan dalam program jaminan kesehatan nasional adalah tugas yang monumental, namun esensial untuk menjaga keberlanjutan dan integritas sistem jaminan sosial. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2019, berbagai upaya telah diinisiasi untuk memastikan transparansi dan akuntabilitas dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan. Namun, tantangan besar tetap ada, terutama dalam hal implementasi kebijakan dan keterlibatan pemangku kepentingan yang kompleks. Artikel ini akan mengulas secara kritis dan teoritis mengenai permasalahan kecurangan, dengan fokus pada analisis sistemik dan akar masalah yang berakar dari kelemahan sistem BPJS Kesehatan.
Definisi dan Jenis Kecurangan
Kecurangan (fraud) dalam perspektif jaminan kesehatan didefinisikan sebagai tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Jenis-jenis kecurangan ini dapat dilakukan oleh peserta, BPJS Kesehatan, fasilitas kesehatan, penyedia obat dan alat kesehatan, serta pemangku kepentingan lainnya.
Dalam analisis kebijakan pencegahan dan penanganan kecurangan, penting untuk memahami bahwa kelemahan sistemik dalam BPJS Kesehatan adalah salah satu akar masalah yang signifikan. Berikut ini adalah langkah-langkah kritis dalam implementasi kebijakan beserta analisis teoritis yang mendalam.
Penyusunan Kebijakan dan Pedoman
Kebijakan anti-kecurangan harus mengacu pada prinsip Good Corporate Governance dan Good Clinical Governance, yang menekankan pada transparansi, akuntabilitas, dan integritas. Menurut teori Agency, konflik kepentingan antara agen (BPJS Kesehatan) dan prinsipal (peserta dan pemerintah) dapat menyebabkan moral hazard, di mana agen mungkin tidak selalu bertindak sesuai dengan kepentingan prinsipal. Penyusunan pedoman manajemen risiko kecurangan harus mencakup pencegahan, deteksi, dan penyelesaian kecurangan untuk mengurangi moral hazard ini.
Pengembangan Budaya Pencegahan
Budaya integritas dan etika yang kuat di semua lini organisasi adalah fondasi untuk pencegahan kecurangan. Menurut teori Etika Bisnis, membangun lingkungan kerja yang beretika dapat mengurangi kecenderungan individu untuk melakukan kecurangan. Pendidikan dan sosialisasi kesadaran anti-kecurangan harus menjadi bagian dari strategi jangka panjang BPJS Kesehatan untuk menanamkan nilai-nilai integritas dalam setiap individu yang terlibat.
Pengembangan Pelayanan Berorientasi Kendali Mutu dan Biaya
Pengembangan pelayanan yang berfokus pada kendali mutu dan biaya melibatkan pembentukan tim kendali mutu dan kendali biaya, implementasi manajemen mutu, serta pemanfaatan teknologi informasi untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas pelayanan. Teori Sistem Menunjukkan bahwa sistem yang terintegrasi dengan baik, di mana setiap komponen bekerja secara sinkron, dapat mengurangi kesalahan dan inefisiensi yang dapat dimanfaatkan untuk kecurangan.
Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan
Pembentukan tim pencegahan kecurangan di berbagai tingkatan, mulai dari pusat hingga daerah, dengan tugas utama melakukan sosialisasi, deteksi dini, pelaporan, dan penanganan kecurangan, adalah langkah strategis. Tim ini harus dilengkapi dengan keahlian dalam audit dan investigasi untuk meningkatkan kemampuan deteksi dan penanganan kecurangan.
Audit KPK dan Dampaknya
Langkah Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk melakukan audit terhadap rumah sakit di seluruh Indonesia merupakan inisiatif penting dalam memperkuat implementasi kebijakan pencegahan dan penanganan kecurangan. Kolaborasi ini dimulai setelah ditemukan klaim fiktif BPJS Kesehatan di beberapa rumah sakit yang merugikan keuangan negara hingga Rp34 miliar.
Pahala Nainggolan, Deputi Bidang Pencegahan dan Monitoring KPK, menyatakan bahwa rumah sakit diberi waktu enam bulan untuk mengoreksi klaim mereka secara sukarela. Ini mencerminkan pendekatan preventif yang memberi kesempatan kepada pelaku untuk memperbaiki kesalahan sebelum dilakukan audit masif. Langkah ini sejalan dengan teori Pengawasan dan Penegakan Hukum, yang menekankan pentingnya kombinasi antara pencegahan dan penindakan untuk mencapai kepatuhan yang lebih baik.
Dampak Terhadap Sistem Jaminan Kesehatan
Implementasi audit oleh KPK diharapkan dapat mengurangi tingkat kecurangan dalam sistem jaminan kesehatan secara signifikan. Penegakan hukum yang ketat, termasuk pemutusan kerja sama dengan BPJS dan pencabutan izin praktik bagi dokter yang terlibat dalam kecurangan, akan meningkatkan disiplin dan kepatuhan terhadap aturan. Hal ini juga mendukung teori Insentif dan Sanksi, di mana pemberian sanksi yang berat terhadap pelanggaran dapat menciptakan efek jera.
Selain itu, audit yang dilakukan oleh KPK juga dapat membantu mengidentifikasi kelemahan sistemik yang memungkinkan terjadinya kecurangan. Dengan demikian, langkah-langkah perbaikan dapat diimplementasikan untuk memperkuat sistem dan mencegah terulangnya kecurangan di masa depan. Pendekatan ini sejalan dengan teori Sistem Terbuka, yang menyatakan bahwa sistem harus selalu beradaptasi dan memperbaiki diri berdasarkan feedback eksternal untuk tetap efektif.
Kesimpulan
Pencegahan dan penanganan kecurangan dalam program jaminan kesehatan nasional memerlukan upaya kolaboratif dari berbagai pemangku kepentingan, termasuk pemerintah, BPJS Kesehatan, fasilitas kesehatan, dan peserta. Implementasi kebijakan yang komprehensif, pengembangan budaya anti-kecurangan, dan audit yang ketat oleh KPK merupakan langkah-langkah penting untuk memastikan transparansi dan akuntabilitas. Analisis teoritis menunjukkan bahwa kelemahan sistemik dalam BPJS Kesehatan adalah salah satu akar masalah utama, yang memerlukan pendekatan holistik untuk diperbaiki. Dengan demikian, diperlukan reformasi struktural dan operasional dalam BPJS Kesehatan untuk mencegah kecurangan dan meningkatkan kepercayaan publik terhadap sistem jaminan kesehatan. (*)
